de_DEru_RU

Запрос на лечение.

Для составления примерной сметы стоимости медицинских услуг Вам необходимо будет предоставить нам медицинские документы, в которых будет указан Ваш диагноз и уже проведенное лечение. Документы должны быть предоставлены с переводом на немецкий или английский язык. При условии предоплаты эти документы могут быть переведены нашей фирмой.
Также мы просим направить нам запрос на медицинское обслуживание,заполнив указанные ниже поля
Formularbeginn

Фамилия, имя (как в заграничном паспорте)*

Пол:*

Дата рождения:*

Страна проживания:*

Адрес:*

Ваш e-mail (обязательно)

Телефон:

Факс:

Диагноз:

Краткое описание жалоб в настоящий момент и история болезни
Снимки КТ или МРТ (которые можно отправить в электронном виде).*

Желаемые сроки приезда.
Пожелания по классу обслуживания и дополнительные услуги.*

Мы гарантируем, что вся переданная нам информация о Вашем здоровь не будет без Вашего на то согласия передаваться посторонним лицам и будет сохранена в тайне.

Поля, обозначенные * являются обязательными для заполнения.
Убедительная просьба: при переводе денег указывать номер оплачиваемого счета или имя и фамилию пациента.

Эта статья также доступна на Azerbaijan