de_DEru_RU
slide-img2

Tibbi müayinə üçün müraciət

Göstəriləcək olan tibbi xidmətlərin təxmini qiymətlərini tərtib etmək üçün Sizə təyin edilmiş diaqnoz və müalicə haqqında məlumatların qeyd olunduğu tibbi sənədləri təqdim etməyiniz xahiş olunur. Sənədlər alman və ya ingilis dilinə tərcümə olunmuş halda göndərilməlidir. Ödəniş əsasında sənədlər bizim firma tərəfindən tərcümə oluna bilər.
Aşağıda qeyd olunan sahələri doldurmaqla Tibbi xidmət üçün müraciətinizi göndərə bilərsiniz
Formularbeginn

Soyadı, Adı (xarici pasportda olduğu kimi )*

Cins:*

Doğum tarixi:*

Yaşadığınız ölkə:*

Ünvan:*

E-mail:*

Telefon:

Fax:

Diaqnoz:

Hal-hazırda Sizi narahat edən şikayətlər və xəstəlik tarixi
KT və MRT çəkilişləri (elektron formada göndərilməsi mümkündürsə)*

Arzu olunan gəlmə tarixi.
Arzu olunan xidmət növü və əlavə xidmətlər.*

Sağlamlığınızla bağlı bizə təqdim edilən məlumatların məxfiliyinə tam təminat verilir və Sizin razılığınız olmadan digər şəxslərə çatdırılmayacaqdır.

*Bu işarə ilə qeyd olunan sahələr mütləq doldurulmalıdır.

Vəsaitin köçürülməsi zamanı pasiyentin ad və soyadının, həmçinin hesab nömrəsinin göstərilməsi xahiş olunur.